Saúde e Alimentação

Dor: uma emergência médica mundial

A incidência da dor crônica no mundo oscila entre 7% e 40% da população e, como conseqüência, cerca de 50% a 60% destes pacientes tornam-se parcial ou totalmente incapacitados, de maneira transitória ou permanente, comprometendo de modo significativo a qualidade de suas vidas.

A dor afeta pelo menos 30% dos indivíduos durante algum momento das suas vidas e representa 80% das razões da busca por atendimento em serviços de emergência. Absenteísmo, licenças de saúde, litígios trabalhistas além das aposentadorias precoces formam o cenário do relevante impacto sócio-econômico que a dor representa para o Brasil e o mundo.

Estes fatos motivaram a OMS a considerar a dor como uma “Emergência Médica Mundial”. O pilar fundamental do tratamento adequado da dor é a pesquisa da possível causa através do exame clínico e dos complementares. A prevenção da dor crônica, que é aquela com duração maior que 6 meses, se faz através do eficiente tratamento da dor aguda.

Nos casos da aguda, a remoção da sua causa, o uso de analgésicos orais aliados à fisioterapia e/ou psicologia são suficientes para o controle. Os casos de dor crônica necessitam da ação multidisciplinar integrada de profissionais e apresentam tratamento mais prolongado, de alto custo e com resultados, em sua maioria, abaixo das expectativas dos pacientes e profissionais.

O alerta maior a ser enfatizado se relaciona à automedicação, em face ao elevado risco de se mascarar doenças como infecção e câncer. As terapias complementares, a exemplo da hidroterapia, RPG, método Pillates, Yoga, massagens, além da acupuntura e psicoterapia, devem ser precedidas por avaliação médica criteriosa e especializada. Para os casos não responsivos aos medicamentos ou em situações especiais, podem ser indicados bloqueios anestésicos e procedimentos cirúrgicos, ambos realizados apenas por profissionais médicos especializados.

Curar algumas vezes, aliviar freqüentemente e confortar sempre: este lema define o compromisso dos profissionais que trabalham nesta difícil área da medicina.

Alcoolismo: o que é a síndrome de abstinência alcoólica?

A síndrome de abstinência alcoólica (SAA) é responsável por um aumento significativo na morbidade e mortalidade associadas ao consumo de álcool e é um dos critérios diagnósticos da síndrome de dependência de álcool.

Caracteriza-se por sinais e sintomas decorrentes de uma interrupção total ou parcial de consumo de bebidas alcoólicas em dependentes que apresentam um consumo prévio significativo. Esses sinais e sintomas não são específicos somente da síndrome de abstinência alcoólica, podendo estar presentes em outras síndromes de abstinência (por benzodizepínicos, por exemplo). São, ainda, insidiosos e pouco específicos, o que torna seu reconhecimento e avaliação processos complexos; variam quanto à intensidade e gravidade, podendo aparecer, como dito, após uma redução parcial ou total da dose usualmente utilizada. Os sinais e sintomas mais comuns da SAA são, entre outros, agitação, ansiedade, alterações de humor (disforia), tremores, náuseas, vômitos, taquicardia e hipertensão arterial.

Este artigo tem por objetivo descrever as principais complicações secundárias a SAA bem com o seu tratamento. Algumas delas são bastante comuns (convulsões e alucinações); outras, mais graves e menos comuns (delirium tremens). Além disso, descreve e propõe o tratamento de outras complicações associadas ao dependência de álcool como o síndrome de Wernicke Korsakoff e o de Marchiava Bignami.

Quadros convulsivos secundários ao abuso/dependência de álcool não são raros, bem como não é incomum a piora do controle de convulsões em pacientes com história prévia de convulsões (idiopáticas ou não)10. As convulsões secundárias a quadros de abstinência alcoólica são, geralmente, do tipo tônico-clônicas (ou “grande mal”), únicas, e incidem nas primeiras 48 horas (com pico entre 13 e 24 horas) após a suspensão ou redução do consumo de álcool. Entretanto, sintomas focais podem aparecer em cerca de 5% dos quadros convulsivos secundários à abstinência alcoólica. Quase sempre, o aparecimento de convulsões está associado a quadros mais graves de abstinência alcoólica, e grande parte dos pacientes que não são tratados adequadamente evolui para delirium tremens 7, 18.

Há indicação para avaliação de imagem de quadros de convulsão secundária à abstinência alcoólica (tomografia computadorizada, por exemplo), para que se detectem doenças comórbidas (hemorragia subdural crônica e traumatismos cranianos, por exemplo). Cerca de 4% das tomografias realizadas em pacientes com quadro convulsivo secundário à abstinência alcoólica evidenciam lesões estruturais. A tomografia computadorizada está também indicada em casos de convulsões outras, que não do tipo grande mal, em pacientes abstinentes.

A chance de ocorrência de outra crise convulsiva, em seis meses, é de 41%, e essa prevalência aumenta com o passar do tempo, chegando a 55%, em três anos 11,16,. Novos episódios de crises convulsivas poderiam desencadear quadros de alterações secundárias na excitabilidade cerebral (kindling) que parecem ser somatórios, ou seja, a cada nova crise convulsiva, o quadro se agrava. Define-se o kindling como um fenômeno em que um estímulo elétrico ou químico, fraco, que normalmente não causaria resposta comportamental importante, quando administrado várias vezes, desencadeia o processo.

O kindling pode resultar de alterações em neurotransmissores cerebrais (GABA e NMDA, principalmente) que, conseqüentemente, aumentam a excitabilidade cerebral, predispondo ao risco de novas crises convulsivas, quadros ansiosos e aumento da neurotoxicidade. Se alterações estruturais não são identificadas no paciente com crise convulsiva secundária à abstinência alcoólica, se ele não tem história prévia de crises convulsivas e nem usou anticonvulsivantes previamente, os anticonvulsivantes não parecem ser indicados, podendo, em alguns casos, precipitar a ocorrência de convulsões por abstinência (dos anticonvulsivantes, inclusive).

O tratamento de escolha é o controle da crise convulsiva por meio de infusão de benzodiazepínicos e tratamento específico para controle da dependência de álcool. Deve-se administrar no máximo 10mg de diazepam durante 4 minutos, sem diluição e a administração de benzodizepínicos por via intravenosa requer técnica específica e retaguarda para manejo de eventual parada respiratória. O uso crônico de anticonvulsivantes (fenitoína e fenobarbital, dentre outros) tem uma ação limitada na prevenção de quadros convulsivos decorrentes de abstinência alcoólica, uma vez que o problema central do paciente é o uso do álcool e, na imensa maioria dos casos em que há manutenção do consumo de álcool (portanto, risco de novas crises convulsivas), a não-adesão ao tratamento medicamentoso é quase uma regra, podendo essa ação, por si só, precipitar uma nova crise convulsiva. Entretanto, em pacientes com uso prévio de anticonvulsivantes, a medicação deve ser mantida.

A prevenção mais efetiva, nesse grupo de pacientes, é, sem dúvida, o tratamento para suspensão do consumo de álcool e indica-se, quando necessário, o uso de benzodiazepínicos de ação longa (diazepam, por ex.) na dose de 10 a 20mg ou uso de lorazepam, em dose equivalente, em paciente hepatopata ou senil. Não se justifica a introdução de anticonvulsivantes nessa população, nem para o tratamento da crise convulsiva nem para a prevenção de novas crises.

O estado de mal epiléptico é um quadro grave, com alta taxa de mortalidade (cerca de 10%) e não é raro entre pacientes com síndrome de abstinência alcoólica. Um estudo realizado em 1980 demonstrou que 21% dos pacientes em estado de mal do tipo tônico-clônico estavam em abstinência alcoólica. O tratamento desse quadro deve ser instituído o mais brevemente possível, em unidades de atendimento de urgências clínicas.

Delirium tremens (DT)

O delirium é uma causa comum de comportamento alterado em pessoas com alguma doença física que não foi diagnosticada nem tratada de forma adequada. Vários termos ao longo dos anos foram usados para descrever essa síndrome, incluindo estados confusionais agudos, síndrome cerebral aguda, psicossíndrome cerebral aguda e reação orgânica aguda.

O DT é um quadro específico de delirium, relacionado com a abstinência do álcool. Quadros de delirium usualmente apresentam sintomas flutuantes, com piora significativa à noite. São comuns alterações cognitivas, da memória e da atenção e desorientação têmporo-espacial. A atenção diminuída e distúrbios do pensamento resultam em fala incoerente. Parentes e outros informantes podem relatar um rápido e drástico declínio no funcionamento pré-mórbido de um paciente, o que o diferencia dos que apresentam quadros demenciais. São comuns alterações sensoperceptivas (alucinações e ilusões), sendo as alucinações visuais bastante comuns.

Delírios também são freqüentes, em geral persecutórios e relacionados à desorientação têmporo-espacial. Alterações do humor são usuais e variam desde intensa apatia até quadros de ansiedade intensa; a presença de alterações no ciclo sono-vigília é constante. Infelizmente, como dito, muitos casos não são adequadamente detectados e, portanto, não são tratados.

Nem toda abstinência é um DT. Na verdade, o DT é uma condição pouco freqüente entre os dependentes de álcool, ocorrendo em menos de 5% da população em abstinência. No entanto, ele é responsável por grande morbidade e mortalidade associadas à SAA, já que quadros de DT não são, como se disse, adequadamente diagnosticados. O DT, habitualmente, inicia-se até 72 horas (embora possa começar até sete dias) após de abstinência e compreende sinais e sintomas variados, como confusão mental, alucinações, tremores, febre (com ou sem sinais de infecção) e hiperresponsividade autonômica, com hipertensão, taquicardia e sudorese. Deve-se suspeitar de DT em todos os casos de agitação em um paciente com SAA cuja pressão arterial esteja acima de 140/90mm Hg, freqüência cardíaca seja maior que 100 bpm, e temperatura, superior a 37ºC.

Taxas de mortalidade são elevadas, variando de 5% a 15% dos pacientes com essa condição. Poucos estudos, no entanto, definem adequadamente quadros de DT levando em consideração comorbidades clínicas/psiquiátricas, traumas, etc. A causa mais freqüente de morte é falência cárdio-respiratória. A fisiopatologia dos quadros de DT continua pouco compreendida. As mudanças fisiológicas resultantes do DT decorreriam de interações de neurorreceptores (principalmente sistemas gabaérgico e catecolaminérgico), bem como de alterações iônicas (potássio e magnésio, principalmente).

O tratamento dessa condição é feito, usualmente, com benzodiazepínicos, visando diminuir a hiperatividade autonômica e o risco de agitação psicomotora. Dá-se preferencia ao diazepam em dose mais elevada que as usualmente utilizadas (60mg/dia) ou lorazepam (12mg), se o paciente for hepatopata ou senil. Eventualmente, a associação de neurolépticos, em doses baixas, pode ser indicada (haloperidol 5mg/dia).

Alcoolismo: quais são os principios dos Alcoólicos Anônimos?

Os Alcoólicos Anônimos é uma irmandade que congrega portadores de alcoolismo. Sua proposta é ajudar o alcoólatra a parar de beber.

Para ser admitido no AA, não existem taxas nem mensalidades. A única exigência é o desejo de abandonar a bebida. Ninguém declara endereço ou profissão, classe social ou poder econômico, ideologia política ou crença religiosa. Analisando, porém, a composição dos diferentes grupos, conclui-se que todos os extratos sociais estão neles representados.

Os membros do AA são protegidos pelo mais absoluto anonimato que, além de preservar a identidade dos alcoólicos, afasta qualquer idéia de projeção pessoal ou de terceiros que possa contaminar a estrutura da irmandade, regulamentada pelas Tradições (normas condensadas pelos pioneiros e aprovadas democraticamente que asseguram a unidade da instituição).

Apesar de não se vincular a nenhuma religião ou seita, o AA prega ser impossível vencer o alcoolismo sem a proteção de um ser superior, de um ente supremo que ajude o alcoólico a manter a sobriedade.

Os 12 mandamentos do AA:

1º princípio: conscientizar-se de que os alcoólicos são impotentes perante o álcool e que perdem o controle de suas vidas em virtude dessa impotência;

2º princípio: acreditar em uma força superior para alcançar a saúde plena e uma vida digna (a idéia de ser superior não é rígida. Para os ateus que freqüentam o AA, o poder superior pode ser o próprio AA);

3º princípio: entregar a vida a Deus, segundo o modo que cada membro da irmandade O concebe;

4º princípio: buscar o autoconhecimento. O alcoólico deve mergulhar dentro de si mesmo e fazer um inventário moral para descobrir os porquês de ter chegado ao fundo do poço;

5º princípio: admitir perante si mesmo, outro ser humano e Deus a natureza das próprias falhas descobertas durante o exame de consciência;

6º e 7º princípio: corrigir os erros e reformular o comportamento com humildade, pedindo a Deus que remova as falhas de caráter e o liberte das imperfeições;

8º princípio: restabelecer relações com as pessoas que foram prejudicadas durante o período de alcoolismo;

9º princípio: reparar, sempre que possível, os males causados;

10º princípio: valorizar a oportunidade de reconhecer o próprio erro e buscar a reparação imediata;

11º princípio: cultivar o relacionamento com o ser superior que a maioria chama de Deus. Esse contato é importante para conhecer sua vontade e pedir forças para realizá-la;

12º princípio: levar as mensagens e os princípios do AA para outros alcoólicos sempre que possível, pois quem não o faz está sujeito a voltar a beber.